Auf Grund der vielfältigen Fragen im Zusammenhang mit der Einführung des so genannten Hamburger Modells wird im Folgenden versucht einige Fragen, die bislang nicht oder nur sporadisch vom Personalamt in der FAQ-Liste aufzufinden sind, zu klären. Parallel zu diesem dritten Schriftsatz des dbb hamburg wird der dbb hamburg zu einer Infoveranstaltung am 13.09.2018 einladen. Die Einladung ist beigefügt.
Mit dem Eintritt in den öffentlichen Dienst müssen sich Beamtinnen und Beamte für einen passenden Krankenversicherungsschutz entscheiden. In Hamburg gibt es dafür ab dem 1. August 2018 drei Optionen:
1. Die klassische Variante mit der Kombination aus individueller Beihilfe und einer privaten Restkostenversicherung: Der Dienstherr beteiligt sich an den tatsächlichen Krankheits- und Pflegekosten seiner Beamten. Die restlichen Kosten werden über eine private Krankenversicherung (PKV) abgedeckt.
2. Eine freiwillige Versicherung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mit Anspruch auf einen Zuschuss zum Beitrag (pauschale Beihilfe genannt). Die Zahlung der individuellen Beihilfe im Krankheitsfall entfällt bei dieser Option.
3. Eine Vollversicherung in einer privaten Krankenversicherung mit Anspruch auf einen Zuschuss zum Beitrag (pauschale Beihilfe). Auch bei dieser Option entfällt die Zahlung der individuellen Beihilfe.
Diese Entscheidungshilfe bezieht sich vor allem auf die ersten zwei Optionen. Der Grund dafür ist, dass die Leistungen der Option 3 grundsätzlich den Leistungen der Option 1 entsprechen, die Beamtinnen und Beamten sich jedoch finanziell deutlich schlechter stellen würden.
So deckt die pauschale Beihilfe in Option 3 nur die Hälfte der Leistungsbestandteile ab, die in Art, Umfang, und Höhe den Leistungen in der GKV entsprechen. Wer sich für einen höheren PKV-Schutz entscheidet, bekommt also stets weniger als die Hälfte seines Beitrags bezuschusst. Im Alter müsste diese Person dann zudem eine 100-prozentige PKV-Absicherung bezahlen, erhielte aber höchstens 50 Prozent Zuschuss. In der klassischen Variante (Option 1) mit individueller Beihilfe in Höhe von 70 Prozent müsste der Beamte nur 30 Prozent PKV-Beitrag bezahlen.
Die Entscheidung für eine pauschale Beihilfe ist unwiderruflich. Eine Rückkehr in das System aus individueller Beihilfe und einer Restkostenversicherung in der PKV ist dann nicht mehr möglich. Lediglich Beamte auf Widerruf, deren Vorbereitungsdienst endet und die in ein Beamtenverhältnis auf Probe eintreten, haben die Möglichkeit eine erneute, dann aber endgültige Entscheidung zum Krankenversicherungsschutz treffen.
Da diese Regelung zudem nur in Hamburg gilt, ist zu beachten, dass Beamtinnen und Beamte bei einem Wechsel in ein anderes Bundesland den Anspruch auf die pauschale Beihilfe verlieren. Auch der erleichterte PKV-Zugang im Rahmen der Öffnungsaktion (s.u.) ist dann in der Regel nicht mehr möglich
Gibt es Leistungsunterschiede zwischen individueller und pauschaler Beihilfe?
In der PKV können Beamte einen meist maßgeschneiderten Krankenversicherungsschutz in Ergänzung zur Beihilfe wählen. Sie sind dann Privatversicherte, zahlen aber entsprechend ihres jeweiligen Beihilfebemessungssatzes nur eine anteilige Restkostenversicherung. Dabei ist von einem guten Standard- bis zum Komfortschutz alles möglich. So können sich Beamtinnen und Beamte für ein Leistungspaket entscheiden, das über den Schutz in der Gesetzlichen Krankenversicherung hinausgeht. Sie können sich zum Beispiel ambulant im Krankenhaus behandeln lassen oder Chefarztbehandlung und die Unterbringung im Ein-/Zweibettzimmer vereinbaren.
In der GKV werden die Leistungen vom Gesetzgeber definiert. Sie müssen laut Sozialgesetzbuch V nicht nur ausreichend und zweckmäßig, sondern auch wirtschaftlich sein. In der Kombination von GKV und pauschaler Beihilfe gewährt der Dienstherr nur einen Beitragszuschuss zum Versicherungsschutz in der GKV. Individuelle Beihilfezahlungen bei Krankheit werden dann nicht mehr geleistet.
Die wesentlichen Mehrleistungen der individuellen Beihilfe gegenüber den Regelleistungen der GKV im Überblick:
• Heilpraktikerleistungen: Können von der GKV als Satzungsleistungen erbracht werden, gehören aber nicht zu den Pflichtleistungen. Heilpraktikerleistungen sind aber beihilfefähig.
• Hörgeräte: Hörgeräte sind Hilfsmittel, für die in der GKV einheitliche Festbeträge gelten. Nur in diesem Umfang besteht in der Regel Leistungspflicht der GKV. Die beihilfefähigen Höchstbeträge für Hörgeräte liegen über den in der GKV geltenden Festbeträgen.
• Zahnärztliche Leistungen: GKV-Versicherte haben bei Zahnersatzmaßnahmen Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse.
• Die Differenz zu den tatsächlichen Aufwendungen tragen sie selbst. Für Beihilfeberechtigte sind demgegenüber die notwendigen privatärztlich abgerechneten Aufwendungen für Leistungen dem Grunde nach beihilfefähig. Die Beihilfefähigkeit ist bei Aufwendungen für Material und zahntechnische Leistungen begrenzt.
• Implantologische Leistungen: In der GKV werden implantologische Leistungen in der Regel nicht erbracht. Dagegen sind Implantate bei zu einer bestimmten Höchstzahl beihilfefähig.
• Pauschalen in Geburts- und Todesfällen: Aus Anlass einer Geburt oder in Todesfällen wird eine Beihilfe gewährt. Auch die Kosten der Überführung sind beihilfefähig. In der GKV besteht kein Anspruch auf diese Pauschalen.
Wie wirkt sich meine Entscheidung zum Krankenversicherungsschutz auf meine Pflegeversicherung aus?
Die finanzielle Auswirkung kann erheblich sein. Denn es gilt der Grundsatz „Pflege- folgt Krankenversicherung“. Das heißt: Wer sich für die GKV oder die PKV entscheidet, muss sich im gewählten System auch gegen das Pflegerisiko versichern. Da die pauschale Beihilfe nicht für die Pflegeversicherung gilt, sich also nicht an den Beiträgen zur gesetzlichen oder privaten Pflegeversicherung beteiligt, haben die Beamtinnen und Beamten bei Pflegebedürftigkeit in jedem Fall – egal ob sie sich für die GKV oder PKV entscheiden – im Pflegefall weiterhin Anspruch auf individuelle Beihilfe, die 50 Prozent der Pflegekosten umfasst. Nur für den Rest müssen sie eine Pflegeversicherung abschließen. Der hierfür erforderliche Beitrag muss unbedingt vor der Entscheidung erfragt werden:
Für GKV-Versicherte kann die Pflegeversicherung derzeit bis zu 124 Euro im Monat (für Kinderlose) kosten, also 62 Euro für den 50-prozentigen Schutz. 2019 dürfte der Höchstbeitrag nach Aussagen des Bundesgesundheitsministeriums auf rund 150 Euro steigen. Das entspricht einem monatlichen Beitrag für Beamte von etwa 75 Euro.
Die Private Pflegepflichtversicherung (PPV) - ergänzend zur Beihilfe - ist für junge Beamtinnen und Beamte meist deutlich günstiger, sie kostet in der Regel unter 15 Euro. Das kann eine Ersparnis von gut 50 Euro im Monat bzw. 600 Euro im Jahr bedeuten. Kinder sind in der PPV beitragsfrei mitversichert.
Kann ich den Versicherungsschutz an meine individuelle Lebenssituation anpassen?
Das Leben verändert sich, z.B. durch Geburt von Kindern, Pensionierung oder den Wechsel in ein anderes Bundesland.
Die individuelle Beihilfe reagiert darauf mit einer Anpassung der Leistungen im Krankheitsfall. In der PKV haben Beamte deswegen Anspruch darauf, ihren Versicherungsschutz flexibel der neuen Situation anzupassen. Beantragen sie dies innerhalb von 6 Monaten nach Änderung des Beihilfebemessungssatzes, erfolgt die Anpassung ohne neue Risikoprüfung.
Da die Beiträge in der GKV einkommensabhängig sind, passen sie sich zwar grundsätzlich wirtschaftlich neuen Lebenslagen an. Beamte, die sich in Hamburg für die Kombination von GKV und pauschaler Beihilfe entscheiden, verlieren aber bei einem Wechsel in ein anderes Bundesland ihren Beitrags-Zuschuss.
Wie hoch ist der Zuschuss der individuellen Beihilfe (Option 1) zu Krankheitskosten?
• Für Beihilfeberechtigte grundsätzlich 50 % (PKV-Restkosten: 50 %)
• 70 % für Beamtinnen und Beamte mit mehr als einem Kind (PKV-Restkosten: 30 %)
• 70 % für Ehe- und Lebenspartner mit einem Einkommen von maximal 18.000 Euro pro Jahr (PKV-Restkosten: 30 %)
• 80 % für Kinder (PKV-Restkosten: 20 %)
• 70 % für Pensionäre (PKV-Restkosten: 30 %)
Im Krankheitsfall wird die Beihilfe immer gezahlt, sofern die Restkosten bei einer privaten Krankenversicherung abgesichert sind. Bei einer Versicherung in der GKV entfallen diese individuellen Beihilfezahlungen im Krankheitsfall in der Regel.
Kann ich die Beiträge im Alter bezahlen?
Mit der Pensionierung erhöht sich der Beihilfebemessungssatz – der Versicherungsschutz in der PKV kann entsprechend angepasst werden und der Beitrag sinkt im Regelfall.. Im Alter reduzieren sich damit die Aufwendungen der Beamtinnen und Beamten. Da die Beiträge in der PKV einkommensunabhängig kalkuliert sind, fallen für Privatversicherte keine zusätzlichen Beiträge aufgrund von Einnahmen etwa aus Kapitallebensversicherungen oder Mieten an.
Die Beiträge in der GKV sind grundsätzlich einkommensabhängig. Bei einer freiwilligen GKV-Versicherung müssen allerdings auf alle Einkommensarten Beiträge gezahlt werden – auch auf Kapitalerträge oder Mieteinnahmen und unter Umständen auf die Einkünfte des Ehegatten/Lebenspartners.
Können mir Leistungen gestrichen werden?
Das bei Vertragsabschluss gegebene „Leistungsversprechen“ der PKV gilt ein Leben lang.
Änderungen am Versicherungsschutz können weder einseitig durch den Versicherer noch durch den Gesetzgeber vorgenommen werden. Sollten Leistungen der Beihilfe gestrichen werden, haben die Versicherten die Möglichkeit, die wegfallenden Bestandteile über eine entsprechend höhere Absicherung in ihrer PKV abzudecken.
In der GKV unterliegt der Leistungsumfang der Entscheidung des Gesetzgebers und der Selbstverwaltung. In der Vergangenheit ist es schon vorgekommen, dass der Leistungskatalog per Gesetz eingeschränkt wurde. Neben diesem festgeschriebenen gesetzlichen Leistungskatalog können Krankenkassen noch Satzungsleistungen gewähren. Diese Leistungen stehen im freien Ermessen der jeweiligen Krankenkassen und sind nach Art, Dauer und Umfang in deren Satzung festgelegt. Zudem können die einzelnen Krankenkassen ihr Angebot an Satzungsleistungen nach Belieben kürzen oder streichen.
Wie sind meine Angehörigen abgesichert?
Ehegatten und Lebenspartner von Beamtinnen und Beamten sowie Kinder haben ebenfalls einen Anspruch auf Beihilfe und können sich privat versichern, wenn sie kein eigenes oder nur ein geringfügiges Einkommen (maximal 18.000 Euro/Jahr) haben und nicht in der GKV pflichtversichert sind. Durch die höheren Beihilfesätze für Angehörige (s.o.) verringern sich die PKV-Beiträge.
In der GKV sind Familienmitglieder – solange sie kein eigenes Einkommen haben – über die Familienversicherung abgesichert.
Kann ich auch mit Vorerkrankungen oder einer Behinderung in die PKV aufgenommen werden?
Jeder neu eingestellte Beamte kann sich nach der Ausbildung in der PKV versichern – unabhängig vom Gesundheitszustand. Das garantiert eine neue Öffnungsaktion der PKV, an der sich zahlreiche Unternehmen beteiligen. Voraussetzung ist, dass der Antrag innerhalb von 6 Monaten nach der Verbeamtung gestellt wird. Auch Angehörige können grundsätzlich von der Öffnungsaktion profitieren, solange sie nicht versicherungspflichtig in der GKV sind.
Die Öffnungsaktion garantiert:
• Niemand wird aufgrund von Vorerkrankungen abgelehnt.
• Eventuelle Risikozuschläge sind auf maximal 30 Prozent begrenzt.
• Es werden keine Leistungsausschlüsse vorgenommen
Weitere Informationen zur Öffnungsaktion unter www.pkv.de/service/broschueren/verbraucher.
Wo bekomme ich Unterstützung im Streitfall mit meiner Krankenversicherung bzw. Krankenkasse?
Versicherte einer privaten Krankenversicherung haben im Streitfall Anspruch auf niedrigschwellige Schlichtungsangebote. Entweder über den PKV-Ombudsmann oder die Bundesanstalt für Versicherungsdienstleistungsaufsicht. Beides ist für die PKV-Kunden kostenlos.
Wer in der GKV versichert ist, muss im Streitfall den Weg der Sozialgerichtsbarkeit beschreiten.
Sicherlich können mit diesem dritten Schriftsatz des dbb hamburg nicht alle Fallkonstellationen dargestellt oder beantwortet werden.
Daher hier nochmals der Hinweis auf unsere Informationsveranstaltung am 13.09.2018. Die Einladung ist –wie gesagt- beigefügt.
gez. Rudolf Klüver (Landesvorsitzender dbb hamburg
